为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。2012年起南湖区在高血压俱乐部工作基础上开始推广高血压和糖尿病自我管理组，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。
目前，超过三分之一的村（社区）成立了慢性病自我管理小组，依托社区卫生服务站、社区责任医生工作室组织慢性病患者开展自我管理。小组每两月组织1次活动，通过设置在社区卫生服务中心、服务站的自助检测点教会患者监测自身血糖、血压等的基本技能，指导患者正确膳食和运动，每次活动都根据成员个体差异，制定出每个患者的下次计划，每次活动对上次计划实施情况进行总结，并针对性地调整和制定下次计划，必要时实行强制性干预。在组织活动中，选出1名患者任组长，中心确定1名专科医生对口联系。小组将定期自行开展活动，成员间相互帮助、监督开展干预，交流管理心得。并定期向居住地社区卫生服务站确定的专科医生汇报反馈自我管理情况和小组开展工作情况，接受专科医生的专业咨询和系统指导。管理组将定期组织集中活动，交换活动开展的内容和方式方法。南湖区慢性病患者自我管理工作有力推进基本公共卫生服务，也有效控制了小组内患者的血压和血糖。（慢病科 吴益康）
