慢性病管理是公共卫生服务的重头戏，也是卫生管理的重点任务之一。嘉兴市南湖区在慢病管理中实施了精细化管理，高血压和糖尿病发现率分别达到11.5 %和3.0 %，规范管理率分别达到83.9%和86.4%。
一、把握“节点”
当前，镇（街道）社区卫生服务中心工作重心已从诊疗服务向公共卫生服务转变，南湖区以绩效考核和公共卫生经费为政策导向，引导社区卫生服务中心服务向公共卫生倾斜。慢性病社区管理工作作为公共卫生服务的重要内容已实现了两个方面的转变，即：慢性病管理职责从防保医生扩展到社区卫生服务中心所有职工；慢性病管理内容从疾病管理深入到健康管理；慢性病管理考核从粗放型提升到区、镇（街道）两个层级与质、量两个维度。
二、设计“载体”
针对慢病管理主要存在问题和缺陷，我们采取融合“健康管理”理念、依靠全科医学思维、启动个性化干预等手段积极拓展精细化管理手段。一是在全区全面推行“网格化管理、组团式服务” 新模式，各社区卫生服务中心以社区或村为单位，建立《网格化服务与管理对象一览表》，全区共划分责任网格4354个；共组建专业指导团队13个，基本团队103个，并实行网格化服务月报表制度。二是推行网络信息化和精确评估健康效果，所有高血压、糖尿病登记患者基本信息和随访信息均开展了信息化管理并实现了管理效果的自动评估。三是开展全科医生工作室，全区建立了35个以责任医生姓名命名的全科医生工作室，除了每周定期在工作室坐诊外，还开展健康讲堂，并带领社区卫生服务团队开展慢性病高危人群、患者随访管理等工作，为居民构建一个10分钟的卫生服务圈。四是实施慢性病自我管理，在前期成立的高血压、糖尿病俱乐部基础上，对其中的成员进行细分、组队，开展自我管理。
三、注重“绩效”
为避免以往的查、管和考核分离或无法实施绩效管理的问题，我们在慢病精细化管理设置了4道“防护墙”，确保管理绩效。一是“镇域检查”。由镇（街道）卫生院“防保科”每月一次依照划定的人口区域，督查责任医师访问和干预落实情况。二是“村落协查”。由村干部担任的村慢病管理联络员定期与慢病患者及家属核对协查干预情况。三是“专家复查”。由市、区专家定期复查干预效果。四是“区域稽查”。由区计卫局稽查组以抽查方式实行全区稽查。（地慢科 吴益康）
