【案情介绍】
2025年5月13日，嘉善县卫生健康局执法人员接到群众举报，称辖区内某医院在诊疗过程中存在涉嫌病历书写不规范问题。执法人员查阅该医院提供的相关病历资料，发现1份《嘉善某医院门诊病历》中“医师签名”处、2份《嘉善某医院数码电子阴道镜检查报告单》中“诊断医师”处均为空白。经调查核实，2025年4月30日，患者温某某由妇科医师周某某接诊，周某某为患者开具门诊病历并开展阴道镜检查后，未在门诊病历“医师签名”处及阴道镜检查报告单“诊断医师”处签字，不符合《病历书写基本规范》的相关要求，该医院未按规定填写患者病历资料的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。
最终，嘉善县卫生健康局依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项，同时结合《浙江省卫生行政处罚自由裁量基准》规定，依法给予该医院警告并罚款人民币10500元的行政处罚。
【法律链接】
一、《病历书写基本规范》第八条第一款 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
二、《病历书写基本规范》第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
三、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
四、《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、 保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。
【温馨提示】
病历资料是医疗活动的重要记录，它不仅承载着患者疾病发生、发展及诊疗全过程的关键信息，更是医疗质量保障的基础和法律层面的重要依据。医疗机构及其医务人员务必严格遵守相关规定，以高度的责任心和专业精神，完整、准确、及时地记录患者的症状表现、检查结果、诊断结论和治疗措施等关键诊疗环节。通过规范化的病历管理，不仅能够为医疗质量持续改进提供数据支撑，更能为可能发生的医疗争议提供客观公正的评判依据，从而促进医疗行业的规范化、法治化发展。
