美国免疫实践指南咨询委员会（ACIP）于 2014 年 9 月对 2010 年版的《成人肺炎链球菌疫苗指南》进行了更新，来自芝加哥大学医学部的 Pisano 等在 JAMA 杂志上发表了临床指南纲要，旨在评估 13 价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）和 23 价肺炎链球菌多糖疫苗（PPSV23）在年龄≥65 岁成年人中的应用。
主要推荐
1. 年龄≥65 岁、未接种肺炎链球菌疫苗的成年人（或者年龄≥65 岁、肺炎疫苗接种史不明的成年人）应接种 1 剂 PCV13，6 到 12 个月后再接种 1 剂 PPSV23（PCV13 和 PPSV23 接种的最短间隔为 8 周）。
2. 既往接种过 1 剂或以上 PPSV23、年龄≥65 岁的成年人应接种 1 剂 PCV13。PPSV23 和 PCV13 接种的最短间隔为 1 年。
3. 对于 65 岁前接种过 PPSV23 的成年人，应该在 65 岁后接种 PCV13（PPSV23 和 PCV13 接种的最短间隔为 1 年）。PCV13 接种 6 到 12 个月后，应再次接种 PPSV23（再次 PPSV23 接种与首剂 PPSV23 接种的最短间隔为 5 年）。
临床总结
肺炎链球菌是引起上呼吸道感染和社区获得性肺炎（CAP）的常见病因。肺炎链球菌也会导致侵袭性肺炎链球菌感染（IPD），如菌血症、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎。
2012 年，全美约有 31600 例肺炎链球菌感染病例和 3300 例肺炎链球菌相关死亡病例。儿童和年龄≥65 岁的成人是感染率最高的年龄段。
1983 年，PPSV23 在美国获准上市。2013 年发表的一篇 meta 分析指出，接种 PPSV23 可以减少 IPD 的发生，但是尚无一致证据表明接种 PPSV23 可以减少肺炎死亡率或全因死亡率。
2000 年，美国食品药品管理局（FDA）批准 7 价 PCV（PCV7）应用于儿童疫苗计划中。PCV7 的应用使成人和儿童 PD 的发生率均有所下降。
PCV13 是另一种肺炎链球菌结合疫苗，由 13 种肺炎链球菌血清型荚膜多糖抗原所构成（包括血清型 6A，这种血清型并未包括在 PPSV23 中），与灭活白喉破伤风类毒素结合。
PPSV23 通过非 T 细胞通路发挥作用，而结合疫苗制剂则作用于 T 细胞相关免疫应答。
证据基础
2011 年，美国 FDA 批准 PCV13 应用于所有年龄≥50 岁的成年人。2 个在美国进行的多中心随机双盲临床研究比较了单剂接种 PCV13 和单剂接种 PPSV23 的免疫原性。
其中一项研究将 PCV13 和 PPSV23 随机接种于 831 名之前未接种过肺炎链球菌疫苗、年龄 60-64 岁的成年人。疫苗接种 1 个月后，PCV13 组和 PPSV23 组 4 种共有血清型（3，5，14，19F）抗肺炎链球菌调理吞噬活性（OPA）无显著差异，PCV13 组的 6A 血清型和其他 8 种共有血清型（1，4，6B，7F，9V，18C，19A，23F）的 OPA 显著改善。
另一个研究共招募了 936 名年龄≥70 岁、既往接种过 PPSV23 的受试者，随机接种 PCV13 或 PPSV23。研究发现，接种 PCV13 后，10 种血清型（PCV13 和 PPSV23 共有血清型）的 OPA 无显著改变。
2014 年 9 月，ACIP 指南建议将 PCV13 接种范围扩展应用于所有年龄≥65 岁的成年人。
ACIP 在制定指南时也参考了成人社区获得性肺炎免疫试验（CAPITA）的结果。这份即将发表的试验共招募了 84496 名年龄≥65 岁的成年人，随机分配至单剂 PCV13 组和安慰剂组。主要结果是首次疫苗相关肺炎链球菌 CAP 的疫苗效能。
该研究发现，首次疫苗相关肺炎链球菌 CAP 的疫苗效能是 45.56%。首次疫苗相关非侵袭性 CAP 的疫苗效能是 45.00%，首次疫苗相关 IPD 的疫苗效能是 75.00%。
利与弊
疫苗的弊端较少，主要包括注射部位疼痛肿胀、肌肉疼痛、手臂活动受限、疲劳和头痛。在随机接种 PPSV23 和 PCV13 的研究中，注射部位不良反应的报道较多。
目前疫苗的潜在作用只能进行推论。根据免疫原性研究和 CAPITA 研究结果推测，若美国 60%-90% 年龄≥65 岁的成年人接种 PCV13，那么每年可减少 1600-2500 例 IPD，32700-49000 例需住院治疗的 CAP。因此该指南可在各种医疗机构中进行广泛推广。
讨论
儿童接种 PCV7 可降低肺炎链球菌相关疾病的发生，指南建议将 PCV13 推广应用于所有年龄≥65 岁成年人，除了儿童疫苗接种会对成人疾病发生率产生间接影响之外，免疫原性研究和 CAPITA 研究的结果也提供了有力的支持。
研究也发现，PCV13 接种 6-12 个月，再接种 PPSV23 时，部分血清型的免疫原性有所改善。这一结果表明，当免疫状态未明时，支持首选 PCV13。
使用 2 种不同的疫苗会增加实施的难度，对于大多数免疫 / 疫苗计划，需采取有效措施来确保相应社区患者达到适当的疫苗覆盖。
未来及正在进行的研究
需进一步行随机对照研究来比较新指南和其他免疫 / 疫苗计划或安慰剂治疗临床结果之间的差异（肺炎发生率、IPD 发生率、肺炎死亡率和 IPD 死亡率）。这些随机对照研究有助于了解指南的成本效益情况。
到目前为止，大多数 PCV13 研究中的受试者都是白人（95%）。未来研究中需纳入不同种族受试者，以了解是否有类似免疫应答的发生。另一个需要明确的问题是：PCV13 和 PPSV23 接种的最佳间隔时间，以及对于老年和免疫功能低下人群的最佳接种剂量和策略。
